第一章        总  则

    第一条  为加强医院护理质量管理，科学、客观、准确地评价医院护理质量，促进医院护理质量管理与持续改进，更好地为人民群众的健康服务，根据卫生部《医院管理评价指南(试行)》(卫医发(2005)104号)、《中国护理事业发展规划纲要(2005—2010年)》(卫医发(2005)294号)的精神制定本规范。

    第二条  本规范适用于广西壮族自治区二级(含二级)以上医疗机构。一级医院及其他各类医疗机构参照执行。

    第三条  各级各类医院必须将护理质量管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。

第二章　护理组织机构与制度管理

    第四条  医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。实行院长领导下的护理部主任负责制。有一名副院长分管护理工作。

    第五条  护理管理组织健全。三级医院应实行由护理部主任一科护士长一护士长三级护理管理，二级医院应结合医院实际情况实行三级或由总护士长一护士长二级护理管理。

    第六条  护理部主任及护士长应具备相应专业技术职称。

    一、护理部主任：副主任护师以上专业技术职称。

    二、护士长：护师以上专业技术职称。

    第七条  护理管理部门实行目标管理责任制，结合医院实际，制定中、长期发展规划和年度计划，做好执行计划的协调、检查、考核与评价。年度目标达标率≥95％。

    第八条  护理管理部门必须制定护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各科疾病护理常规、技术操作规程并成册和保证实施。

第三章　护理人力资源管理

    第九条  医院必须依法加强护士队伍建设，规范护士执业行为，完善护士准入制度，合理调整临床护士队伍结构，做好护士人力资源的科学管理。

    第十条  按照《护士管理办法》的规定，执行护理人员执业资格准入管理。建立《护士注册管理信息系统》。

    第十一条  制定各级各类护理人员的资质要求及职责范围，对各类护士的岗位技术能力有明确要求。健全各级各类护理人员工作考核评价机制及考核评价标准，三级或二级考核总评价一年不少于一次，并建立考核评价档案。(各类护理人员的资质要求及职责范围参照附件表1)

第十二条  各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与病人安全的需要。

    一、医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。

    二、病房护士与床位比至少达到0.4∶1。

    三、重症监护室护士与床位比达到2.5—3∶1。

    四、人员结构、梯队形成、具备大专以上学历的情况合理，与实施等级护理及专科护理相适应。逐步实现三级医院工作的护士中具有大专及以上学历者不低于50％；二级医院工作的护士中具有大专及以上学历者不低于30％。

    第十三条  制定各类护士的规范化培训、继续教育培训、急救知识及技能培训计划。根据临床专科护理领域的工作需要，有计划地培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士。培训应有具体措施和实施方案，并做好培训记录。

    一、有各类护士“三基三严”培训计划。包括：规范化培训、在职继续教育培训、急救知识及技能培训计划及实施方案，并落实。

    二、分步骤在重点临床专科护理领域包括：重症监护、急诊急救、器官移植、手术室护理、肿瘤病人护理等专科护理领域开展专科护士培训。

    第十四条  建立健全护理部及各护理单元紧急状态下对护理人力资源调配的方案。

第四章     护理业务技术及护理安全管理

第十五条  护士应树立“以人为本”的服务理念，为病人提供基础服务和护理专业技术服务，提供康复和健康指导，保障病人安全和护理工作质量。

    第十六条  基础护理技术是护理工作中最常用的、带有普遍性的基本理论、基本知识和基本技能，是发展专科护理的基础和提高护理质量的重要保证，对护理人员必须强化“三基”训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的“三严”作风。

    第十七条  制定护理人员“三基”培训计划，每二年注册护士的“三基”培训累计＞30学时。“三基”理论考试合格率100％(合格标准80分)；护理技术操作合格率100％(合格标准90分)。

    第十八条  成立护理学术组，积极开展与医疗新业务、新技术相配套的护理新业务、新技术。同时鼓励开展护理领域自身发展需要的护理新业务、新技术。对所开展的护理新项目必须有目标、有计划、有具体实施方案，有检查记录。

    第十九条  开展应急救护能力培训，要求全员掌握徒手心肺复苏技术。护理人员熟练掌握应急救护技能。

    第二十条  护理文件书写是反映护理人员的工作素质及专业水平的重要标志之一，护理文件书写参照广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范手册》中护理文书书写规范及要求执行，并定期开展质量评价。

第二十一条  建立人文关怀服务的制度与规范，开展健康知识宣传，提供康复和健康指导，适宜地与病人交流。

第二十二条  尊重和维护病人的合法权益，护士对住院病人的用药、治疗提供告知服务。

第二十三条  加强重点护理环节的管理，护理部及各护理单元有应急预案与处理程序。

一、落实《医疗事故处理条例》各项防范措施，制定防范、处理医疗事故的预案。制定病人安全管理工作方案及措施、制定职业防护教育制度、措施和实施方案，做好护理安全管理。

 二、门急诊、手术室、消毒供应室等各护理单元有意外事件的应急预案和处理程序，护士知晓。

 三、制定护理差错事故防范措施及处理程序，有记录，护士知晓。

 四、制定风险管理(压疮、跌倒、坠床、管道脱落、突发事件等)防范措施及处理程序，有记录，护士知晓。

 五、严格掌握分级护理标准，对危重病人护理措施到位，交接到位。(参照附件表2、3)

 六、监护、抢救设备设施齐备，完好。急救物品做到两及时：及时检查维修，及时请领报销。五固定：定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率100％。

七、完善危重病人护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

第五章　护理质量控制与持续改进

第二十四条  建立健全护理质量管理组织。制定并落实护理质量管理与控制标准、考核办法和持续改进方案。

    第二十五条  护理质量管理与控制组织健全。三级医院有院、科、病区三级护理质量管理组织。二级医院至少有院、病区二级护理质量管理组织。

    第二十六条  制定各项护理质量管理与控制标准。包括：护理人力资源管理标准；护理技术操作标准；护理管理与质量控制标准；护理文件书写质量标准；临床护理管理标准；临床护理教学管理标准及护理科研管理标准。

    第二十七条  护理质量管理与控制标准必须能反映护理工作的规律和要求，紧密围绕病人的疾病诊疗需求，利于在具体工作中实施和持续改进，通过实施能够达到预期的目标。

    第二十八条  各项质量标准要保持相对稳定，但要随着学科诊疗技术和护理技术的发展而变化，需进行定期或不定期的补充修改。

    第二十九条  护理部及各护理单元应制定年度护理质量监控与持续改进计划，制定落实计划的措施，做好质量监控记录。制订护理质量评价标准，定期和不定期对护理工作质量进行评价，护理质量监控与评价。要有数据分析和信息反馈流程，体现持续质量改进。

    第三十条  三级护理质量管理与控制工作及评价要求：病区质量控制小组每半月进行一次护理质控及评价工作：大科质控小组每月进行一次护理质控及评价工作；护理部每季行一次质量控制信息的分析、评价并及时反馈。对护理质控存在的问题，做到院、科、病区三级有分析、有结论、有处理意见及改正措施。

    第三十一条  护理质量评价指标

    一、基础护理质量合格率100％(合格标准90分)

    二、特级、一级护理合格率≥90％(合格标准80分)

    三、“三基”理论考试合格率100％(合格标准80分)

    四、护理技术操作合格率100％(合格标准90分)

    五、护理文件书写合格率≥95％(合格标准80分)

    六、急救物品完好率100％

    七、医疗器械消毒灭菌合格率100％

    八、一人一针一管一用一灭菌执行率100％

第六章  护理特殊区域管理

    第三十二条  护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、产房、消毒供应室、血液净化室等部门进行重点管理，定期检查、改进。

    一、布局合理，分区明确，环境整洁、安静、安全。

    二、建立完整的工作制度。如：护理人员岗位培训制度、岗位责任制度，交接班制度，消毒隔离制度，抢救工作制度，仪器管理制度，探视制度，查对制度，各种监护技术标准操作规程等并保证实施。

    三、护理人员应坚守岗位，随时准备好急救药品、器械，掌握急救的基本操作技术，灵活机动地配合医生熟练地抢救病人。

四、保持呼吸机、监护仪、除颤器、起搏器、输液泵、心电图机、洗胃机等性能良好。

    五、手术室护理人员主动配合临床开展术前、术后访视评估工作，体现人文关怀。择期手术访视率≥70％。

    六、消毒供应室建立灭菌物品环节质量监控规范及流程，有实施记录。

    七、一次性医疗用品管理到位。消毒供应室下收下送符合无菌配送与回收原则。

    八、消毒供应室有验收合格证，消毒员必须持有培训上岗证。护士必须持有护士注册执业证。

第七章  临床护理教学与科研管理

    第三十三条  建立健全护理临床教学管理体系，领导、组织和实施护理临床教学全过程的工作。

    一、组织体系建全。建立院、科、病区三级或院、病区二级教学管理组织。护理部有1名副主任分管教学。科室、病区各设1名教学管理人员(总带教老师)。   

    二、制定临床护理教学管理制度，各级(本科、大专、中专)教学人员职责。   

    三、临床教学老师资质符合规定。带教中专实习生应具有中专学历、护师以上专业技术职称；带教大专及以上实习生，有条件的医院应由具有大专以上学历、主管护师及以上专业技术职称人员带教；条件未成熟的医院应由从事临床护理工作10年及以上、主管护师及以上专业技术职称人员带教。

    四、按学院(校)的实习大纲制定实习教学计划，检查方案和总结。开展教学查房、护理小讲课病区每月各1次，有教学记录及教案。

    五、制定临床护理教学质量标准。护理部组织教学质量检查每季度1次；科护士长组织检查每月1次；病区护士长组织检查每半月1次。

    第三十四条  积极开展以提高临床护理水平为主的护理科研工作，撰写护理论文，促进护理科研成果的推广应用。

    一、建立健全护理护理科研管理组织，制定年度护理科研管理计划，组织护理科研课题立项、实施、结题及成果申报，促进学科发展。

    二、三级医院每年至少有1项厅级护理科研立项，二级医院每年至少有l项市级护理科研立项，并争取结题。

    三、鼓励总结工作经验，撰写护理论文。按编制床的1∶0.4床人比的10％人次计算每年在省级刊物上发表论文。1000张床以下的三级医院每年至少在《中文核心期刊要目总览》、《中国科技期刊引证报告》护理医学类核心期刊正刊上发表论文1篇。超过1000张床位的三级医院每年至少在《中文核心期刊要目总览》、《中国科技期刊引证报告》护理医学类核心期刊正刊上发表论文2篇。二级医院至少在专业核心期刊上发表护理论文1篇。

第八章  监督管理

    第三十五条  本规范纳入医疗机构校验审查内容，医院领导必须重视并加强管理。按照本规范的要求构建医院护理质量管理与护理质量评价体系，落实相关的专、兼职护理管理人员并履行相应职责。

    第三十六条  各级卫生行政部门依据本规范负责组织专家定期对医院的护理质量进行指导、评价、检查和监督。

    一、各市卫生行政部门负责组织专家定期对所属各级、各类医疗机构的护理质量进行指导、评价、检查和监督。

    二、广西壮族自治区卫生厅负责组织专家不定期对全区各级、各类医疗机构的护理质量进行指导、评价、检查和监督。

    第三十七条  各级卫生行政部门应将各级、各类医疗机构护理质量检查结果实行公示，接受病人及社会的监督。

    第三十八条  对不重视护理质量管理，经检查护理质量不合格的医院，由同级或上级卫生行政部门给予黄牌警告并限期改正。

    第三十九条  对限期整改后护理质量仍不达标的医院，由同级或上级卫生行政部门责令延期校验并通报批评。