首页  |  文件政策  |  宣传教育  |  工作动态  |  警钟长鸣  |  表扬与投诉
当前位置: 医德医风管理网站→警钟长鸣
哈尔滨市传染病医院使用过期注射液医疗责任事件有关情况的通报
发表时间:2010-9-27 15:15:41      访问次数:2131

卫生部办公厅转发黑龙江省卫生厅关于哈尔滨市

传染病医院使用过期注射液医疗责任事件有关情况通报的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
      2010年5月24日,哈尔滨市传染病医院为17名患儿静脉输入过期“肌苷葡萄糖注射液”,造成严重不良影响。事件发生后,黑龙江省卫生厅会同哈尔滨市卫生局对事件进行了联合调查。经查,该院存在医务人员责任心不强、医疗管理核心制度执行不严等严重问题。哈尔滨市卫生局对相关责任人进行了严肃处理。
     现将黑龙江省卫生厅关于该事件的通报转发给你们,请逐级转发至辖区各级卫生行政部门和各级各类医疗机构,并认真组织学习,从该事件中汲取教训,举一反三,进一步提高医疗质量安全意识,结合深化医药卫生体制改革的各项重点工作和“医院管理年”、“医疗质量万里行”和“平安医院”创建等活动,切实加强医疗质量安全管理。医疗机构要进一步健全管理制度,狠抓医疗质量安全核心制度的落实,深入查找医疗安全隐患和薄弱环节,落实整改措施,做好医疗质量持续改进。卫生行政部门要完善医疗质量安全责任追究制,对相关制度执行不严、管理不善,出现问题后反应迟钝、调查不力、处置不当的医疗机构要依法依规进行查处,并对相关责任人进行严肃处理。
抄送:省委办公厅,省政府办公厅,卫生部医政司、医管司。
黑龙江省卫生厅办公室 2010年5月27日印发
                                              二〇一〇年六月二十三日 
附件
黑龙江省卫生厅文件
 
黑卫医发〔2010〕402号

 
黑龙江省卫生厅关于哈尔滨市传染病医院使用过
期注射液医疗责任事件有关情况的通报
 
各市(行署)卫生局,省农垦、森工总局卫生局,各高等医学院校附属医院,省直医疗机构:
     2010年5月24日,哈尔滨市传染病医院第七病区使用过期“肌苷葡萄糖注射液”为17名患儿静点输入,造成严重不良影响,是一起典型的医疗责任事件。事件发生后,省卫生厅高度重视,会同哈尔滨市卫生局迅速展开调查。调查结果表明,管理不规范、护理人员责任心不强、医疗管理核心制度执行不力是造成该起事件的主要原因。
     鉴于该事件情节严重、性质恶劣、影响极坏,省卫生厅依据有关规定,决定对相关责任人和单位作出严肃处理:吊销哈尔滨市传染病医院七病区当班护士唐桂秋、杨平、张英等3人的护士执业证书;哈尔滨市卫生局通过媒体向患儿和家属、以及社会各界公开道歉;哈尔滨市卫生局向省卫生厅做出深刻书面检查;哈尔滨市传染病医院在全省医疗机构电视电话会议上进行深刻检查。
     哈尔滨市卫生局党委已决定免去哈尔滨市传染病医院院长邹志刚、主管医疗副院长曲乃方、护理部主任孙志红、责任科室主任金贞子及护士长刘屹东等5人行政职务。
     省卫生厅要求全省各级卫生行政部门和各级、各类医疗机构要汲取教训、举一反三,深入查找问题隐患,及时整改,切实提高医疗质量、改善医疗服务、保障医疗安全。现提出如下要求:
     一、必须强化质量安全意识。要坚持以病人为中心,端正办院方向,牢固树立宗旨意识、服务意识、质量意识、安全意识,以高度的责任心和专业精神为病人看好病、服好务。
     二、必须强化医疗管理核心制度落实。全面抓好基础护理工作,认真执行三查七对制度、节假日和夜班交接班、会诊、急诊、病房值班、重症和危重病人监护等医疗管理制度,查找薄弱环节,及时加以整改。
     三、必须强化医疗质量管理。各级卫生行政部门和各级、各类医疗机构要狠抓医疗服务中重点环节、重点区域、重点人员的管理,尤其要加强药事管理,确保药品使用安全。
     四、必须强化医疗安全事件报告和处置。各级各类医疗机构要建立并完善医疗安全事件报告制度,增强医疗安全事件分析、预警和处理能力,制定应急处置预案,出现医疗安全事件后,要及时分析查找原因,采取有效干预措施,并按照规定及时向卫生行政部门报告。对因领导不力、管理不严发生严重医疗安全事件的医疗机构要依法依规进行查处,并对相关责任人进行严肃处理。
二〇一〇年五月二十七日   

   


医德医风管理办公室联系电话:0771-5356555   管理登录
CopyRight©2010 广西医科大学第一附属医院医德医风管理办公室 地址:南宁市双拥路6号