卫生部办公厅转发黑龙江省卫生厅关于哈尔滨市
传染病医院使用过期注射液医疗责任事件有关情况通报的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
2010年5月24日，哈尔滨市传染病医院为17名患儿静脉输入过期“肌苷葡萄糖注射液”，造成严重不良影响。事件发生后，黑龙江省卫生厅会同哈尔滨市卫生局对事件进行了联合调查。经查，该院存在医务人员责任心不强、医疗管理核心制度执行不严等严重问题。哈尔滨市卫生局对相关责任人进行了严肃处理。
现将黑龙江省卫生厅关于该事件的通报转发给你们，请逐级转发至辖区各级卫生行政部门和各级各类医疗机构，并认真组织学习，从该事件中汲取教训，举一反三，进一步提高医疗质量安全意识，结合深化医药卫生体制改革的各项重点工作和“医院管理年”、“医疗质量万里行”和“平安医院”创建等活动，切实加强医疗质量安全管理。医疗机构要进一步健全管理制度，狠抓医疗质量安全核心制度的落实，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，落实整改措施，做好医疗质量持续改进。卫生行政部门要完善医疗质量安全责任追究制，对相关制度执行不严、管理不善，出现问题后反应迟钝、调查不力、处置不当的医疗机构要依法依规进行查处，并对相关责任人进行严肃处理。
抄送：省委办公厅，省政府办公厅，卫生部医政司、医管司。
黑龙江省卫生厅办公室 2010年5月27日印发
二〇一〇年六月二十三日
附件
黑龙江省卫生厅文件
黑卫医发〔2010〕402号
黑龙江省卫生厅关于哈尔滨市传染病医院使用过
期注射液医疗责任事件有关情况的通报
各市（行署）卫生局，省农垦、森工总局卫生局，各高等医学院校附属医院，省直医疗机构：
2010年5月24日，哈尔滨市传染病医院第七病区使用过期“肌苷葡萄糖注射液”为17名患儿静点输入，造成严重不良影响，是一起典型的医疗责任事件。事件发生后，省卫生厅高度重视，会同哈尔滨市卫生局迅速展开调查。调查结果表明，管理不规范、护理人员责任心不强、医疗管理核心制度执行不力是造成该起事件的主要原因。
鉴于该事件情节严重、性质恶劣、影响极坏，省卫生厅依据有关规定，决定对相关责任人和单位作出严肃处理：吊销哈尔滨市传染病医院七病区当班护士唐桂秋、杨平、张英等3人的护士执业证书；哈尔滨市卫生局通过媒体向患儿和家属、以及社会各界公开道歉；哈尔滨市卫生局向省卫生厅做出深刻书面检查;哈尔滨市传染病医院在全省医疗机构电视电话会议上进行深刻检查。
哈尔滨市卫生局党委已决定免去哈尔滨市传染病医院院长邹志刚、主管医疗副院长曲乃方、护理部主任孙志红、责任科室主任金贞子及护士长刘屹东等5人行政职务。
省卫生厅要求全省各级卫生行政部门和各级、各类医疗机构要汲取教训、举一反三，深入查找问题隐患，及时整改，切实提高医疗质量、改善医疗服务、保障医疗安全。现提出如下要求：
一、必须强化质量安全意识。要坚持以病人为中心，端正办院方向，牢固树立宗旨意识、服务意识、质量意识、安全意识，以高度的责任心和专业精神为病人看好病、服好务。
二、必须强化医疗管理核心制度落实。全面抓好基础护理工作,认真执行三查七对制度、节假日和夜班交接班、会诊、急诊、病房值班、重症和危重病人监护等医疗管理制度，查找薄弱环节，及时加以整改。
三、必须强化医疗质量管理。各级卫生行政部门和各级、各类医疗机构要狠抓医疗服务中重点环节、重点区域、重点人员的管理，尤其要加强药事管理，确保药品使用安全。
四、必须强化医疗安全事件报告和处置。各级各类医疗机构要建立并完善医疗安全事件报告制度，增强医疗安全事件分析、预警和处理能力，制定应急处置预案，出现医疗安全事件后，要及时分析查找原因，采取有效干预措施，并按照规定及时向卫生行政部门报告。对因领导不力、管理不严发生严重医疗安全事件的医疗机构要依法依规进行查处，并对相关责任人进行严肃处理。
二〇一〇年五月二十七日 |
