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南宁市医保知识问答

一、医疗保险个人帐户资金是如何划分的?
    个人帐户的资金由两部分组成。
    1、个人缴纳的医保费(工资收入的2%);
    2、单位缴费(工资总额6%)中的部分费用。该部分资金是以个人工资收入、退休金(或养老保险金)为基数,按不同年龄段的规定比例划入个人帐户。具体是:45岁及以下1%,45岁以上至退休1.4%,退休人员3.8%。
    在足额缴纳医保费的前提下,以上资金由市医保中心按月划入个人帐户。
    个人帐户资金为个人所有,可以跨年度结转使用和依法继承。
二、什么是医疗保险统筹基金?
    基本医疗保险统筹基金,是统筹地区各用人单位交纳的基本医疗保险费总和,扣除划入个人帐户资金后的资金总额,简称“统筹基金”。
三、医保病人门诊看病,其医疗费用如何支付?
    参保病人凭医保IC卡在门诊就诊,符合基本医疗保险支付范围的医疗费用由医保IC卡个人帐户资金支付,如果个人帐户资金已用完,则由自己用现金支付。
四、门诊医疗费用可以由医疗保险统筹基金支付吗?
    按医保规定,门诊费用由个人帐户支付,但考虑部分慢性病及大型检查治疗的门诊医疗费用较大,规定在门诊进行特殊检查特殊治疗及门诊特定项目费用经过申报审批程序后可以由统筹基金支付部分费用。
五、门诊常用的特殊检查、特殊治疗有哪些?门诊特定项目是什么?如何申报审批?有什么待遇?
    1、门诊常用特殊检查特殊治疗项目包括:磁共振检查、CT检查、CT含气造影、CT成象、全身显象、动态心电图、动态血压监测、电子镜喉镜检查、纤维结肠镜检查、纤维支气管镜检查、甲状腺静态显像、甲状腺血流显像、血清药物浓度测定、眼底血管造影、甲状腺有效半衰期测定、甲状腺摄131碘试验、睡眠呼吸监测、体外冲击波碎石、视网膜激光光凝术,宫颈环形电切术,高压氧、经纤支镜治疗、大于200元以上的一次性医用材料等。
    2、门诊特定项目包括:①恶性肿瘤门诊进行的化疗、放疗治疗;②重症尿毒症门诊透析治疗;③器官移植后抗排斥治疗。
    申报审批程序及支付办法:
    1、特殊检查特殊治疗:由医生填写《特殊检查特殊治疗审批单》,到医院医疗保险科办理审批手续,审批同意后,到门诊刷卡记帐,在职人员个人支付30%,统筹基金支付70%;退休人员个人支付15%,统筹基金支付85%。
    2、门诊特定项目:由就诊医师填写《门诊特定项目审批表》,申请治疗项目及治疗次数、药品名称及剂量、用法、疗程。划价后由医院医疗保险科帮助办理审批手续,经市医保中心同意后门诊刷卡记帐。在职人员个人负担15%,统筹基金支付85%;退休人员个人负担8%,统筹基金支付92%。
    3、50岁以上30日内慢性病门诊累计药品费用(医保范围内)>500元以上的费用,在职人员个人负担20%,退休人员个人负担10%,凭发票和门诊病历到市医保中心按比例报销。
六、公务员医疗补助范围包括那些?
    1、门诊医疗费用补助:市医疗保险中心按规定已将门诊医疗补助费用划拨到个人帐户。
    2、住院医疗费用补助:符合基本医疗保险范围内的诊疗项目、医疗服务设施、药品目录(简称医保三个目录),个人自付起付额以上至最高支付限额以下费用部分补助:⑴起付额-核减50%;⑵5000元及以下-自付部分核减30%;⑶5000元以上至10000元-自付部分核减40%;⑷10000元至最高支付限额-自付部分核减50%。
    3、门诊特定项目的补助:门诊进行恶性肿瘤化放疗、重症尿毒症透析治疗、器官移植后抗排异治疗的医疗费用部分补助:费用15000元以下个人自付部分-核减40%;费用15000元以上个人自付费用-核减60%。
    4、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的费用,在职人员按90%补助;退休人员按95%补助。
    除门诊医疗补助资金划入个人帐户外,其余各类补助的办法是参保人员在出院结账时填写公务员补助申报表,单位盖章后附出院结算单,属市财政拨款的单位到市医保中心审核报销,其他单位回各城区财厅办理报销手续。
七、城镇职工基本医疗保险医疗互助暂行办法有哪些规定?
    本办法适用于企业及其他参保职工(除外享受国家公务员补助的用人单位及其职工)。
    1、凡参加本地区城镇职工基本医疗保险的用人单位及其职工都要参加基本医疗保险医疗互助。
    2、参加医疗互助的职工发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费由基本医疗保险经办机构从医疗互助金中给予部分支付。
    3、医疗互助支付办法:每人每年医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额在统筹地区上年度职工平均工资4倍以上9倍以下,个人自付30%,医疗互助金支付70%;9倍以上13倍以下,个人自付20%,医疗互助金支付80%;13倍以上至15倍,个人支付10%,医疗互助金支付90%。
    4、医疗互助的报销方法:发生的医疗费用由个人现金垫付,医疗终结后凭医疗证明、医疗费用单据到市医保中心报销。市医保中心地址:南宁市葛村路10号,电话:5854322
八、哪些情况不属基本医疗保险范围?
    1、参保人在国外及港、澳、台地区工作、居住期间所发生的医疗费用;
    2、打架、斗殴、酗酒、违法乱纪、犯罪行为、交通肇事、医疗事故、故意自伤自残、不育不孕、性功能障碍、整形美容等所发生的一切费用不属基本医疗保险范围。
    3、基本医疗保险规定的基本医疗保险统筹基金不予支付的药品、项目及其他费用。
九、医保病人如何办理住院?
    1、凭住院通知单、门诊病历、医疗证、IC卡到住院处办理住院手续。
    2、按规定交纳预付金。
    3、住院处保管病人IC卡。
    4、收费员在病历首页上登记病人医保证号及盖各类医保章,发放医保标示卡。
    5、病人到相关科室住院
十、医疗保险住院费用中,个人需支付的费用有哪些?
    ①医保规定的自费药品、自费项目费用;
    ②使用乙类药品、增大自付比例及限制性药品、特殊检查特殊治疗项目、部分一次性医用材料时,个人先支付部分的费用;
    ③住院起付标准(起付额);
    ④统筹基金与个人按比例共同分担费用段,个人支付比例的费用。
十一、什么是住院起付标准(起付额)?住院起付标准(起付额)是多少?
    住院起付标准(起付额)是指医保病人住院费用在统筹基金支付前必须由个人支付的费用额度。也叫“门槛费”。年内第一次住院,在三级、二级、一级医疗机构的起付额分别为700元、600元、300元;第二次及以上住院,在三级、二级、一级医疗机构的起付额分别为400元、200元、100元。
十二、基本医疗保险年内最高支付限额是多少?
    基本医疗保险年内最高支付限额是指医疗保险年度内(当年7月1日至次年6月30日)统筹基金支付给单个参保职工医疗费用的最高限额。年度内统筹基金最高支付限额为统筹地区上年度年平均工资的4倍。
    南宁市医保病人,其医疗费用结算时统筹基金支付金额按结算时参保人实际缴纳保费月数结算。具体支付方法是:年度连续缴纳保费满12月的,全额享受最高支付限额;缴纳保费不满6个月的,按年度最高支付限额的30%享受;满6个月的,按年度最高支付限额的50%享受;满7个月的,按年度最高支付限额的60%享受;满8个月不满12个月的,按70%享受。如果参保人员在办理出院结帐时,因缴纳保费月份不足,未享受全额待遇的,请保管好发票及费用清单,于7月1日后到市医保中心结算(停保或中断缴纳保费者除外)。
十三、基本医疗保险住院床位费及住院时间有哪些规定?
    基本医疗保险住院床位费最高支付标准为:一人间15元/日/床、二人间12元/日/床、三人间8元/日/床、四人及以上5元/日/床、重症监护病房30元/日/床,低于标准的按实际发生结算
    病人因病情需长期连续住院治疗者,住院时间不能超过3个月,因特殊情况超过者,每3个月要结帐一次。
十四、符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,在起付标准以上,最高支付限额以下的费用,个人支付比例是多少?
   
十五、基本医疗保险个人先支付项目包括哪些?先支付比例是多少?
    医疗保险范围内乙类药品、乙类项目及材料在使用时,个人要先支付部分费用,剩余费用再按基本医疗保险规定由统筹基金与个人按比例支付。个人先支付的这部分费用叫先支付。
    先支付项目:1.《药品目录》中乙类药品、增大自付比例药品、限制性药品;2.特殊检查治疗项目;3 .>200元医用材料
    先支付比例见下表:
   
十六、医保病人使用进口医用材料时,个人需支付多少费用?
    使用进口(含合资)的人工器官、体内置放材料,按国产普及型价格报销50%;无国产普及型可比价格的,按购买价的30%报销。经审批同意后使用的人工器官、体内置放材料的费用先由个人现金支付,出院后凭发票及费用结算单到市医保中心审核报销。
    市医保吻合器属自费。
十七、医保IC卡遗失后怎样补办?
    医保IC卡遗失后,本人应尽快向所属医疗保险经办机构办理挂失手续。可先电话挂失,然后凭身份证、医疗证或单位证明到所属医疗保险经办机构办理正式挂失手续后补办新卡。
    基本医疗保险经办机构挂失电话:0771-5846950
十八、离休干部用药、诊疗范围有何规定?床位费最高支付限额是多少?
    离休干部的用药范围、诊疗范围和医疗服务设施范围参照南宁市基本医疗保险规定的用药范围、诊疗范围和医疗服务设施范围。超出基本医疗保险支付范围的属自费,由个人现金支付。
    床位费最高支付限额:30元/日/床
十九、南宁市城镇居民基本医疗保险有何规定?
    1、南宁市城镇居民基本医疗保险参保人员(以下简称参保居民)在诊治疗过程中执行《南宁市城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围》,参保居民以居住地的社区卫生服务机构作为其本人定点医疗机构,就医服务实行首诊制和双向转诊制。因病情需要转诊(住院)治疗的,由定点社区卫生服务机构负责办理转诊手续。
    2、门诊医疗费由家庭帐户资金结算,家庭帐户资金用完后,由个人现金支付。
   城镇居民家庭帐户,成年居民按每人每年20元标准划入,未成年居民按每人每年15元标准划入。家庭帐户本金和利息归家庭参保成员共有,可以跨年度结转使用。因病情需要转上级医院门诊就医的,家庭帐户不能使用,发生的医疗费由个人现金支付。
    3、住院医疗费在使用统筹基金前要支付起付额,年度内第一次住院,三级医院的起付额是500元,第二次及以上住院的是300元,未成年居民住院,不分所住医疗机构的等级,每次住院起付额100元。起付额以上的住院医疗费用,三级定点医疗机构统筹基金支付30%。
    4、经批准的体内置入材料,进口材料统筹基金支付10%,国产材料统筹基金支付30%。
    5、在一个医疗保险年度内,统筹基金最高支付限额为3万元。医疗保险年度为当年1月1日至12月30日。
    以上如有不祥,请咨询南宁市医保中心,联系电话:5854051;我院医保科也竭诚为您服务,联系电话:5356572
    我院分东院和西院。东院位于南宁市双拥路6号(广西医科大学一附院),市区乘车路线:10路、26路、29路、30路、32路、46路、47路、49路、62路、215路、219路、609路、701路、705路。
    西院(原广西医科大学二附院)位于南宁市大学西路32号,市区乘车路线:4路、22路、43路、54路、62路、74路、76路、204路、222路。
   

广西医科大学一附院医疗保险科
2008年3月

 
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