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南宁铁路医保知识问答

一、医疗保险个人帐户资金是如何计算的?
    个人帐户的资金由两部分组成。
    1、个人缴纳的医保费(工资收入的2%);
    2、单位缴费(工资总额6%)中的部分费用。该部分资金是以个人工资收入、退休金(养老保险金)为基数,按不同年龄段的规定比例划入个人帐户。划入个人帐户比例:45岁以下3.5%,45岁(含45岁)以上4.5%,退休人员5.2%。
    在足额缴纳医保费的前提下,以上资金按月划入个人帐户。
    个人帐户资金为个人所有,可以跨年度结转使用和依法继承。
二、什么是医疗保险统筹基金?
    参保病人凭医保IC卡在门诊就诊,符合基本医疗保险支付范围的医疗费用由医保IC卡个人帐户资金支付,如果个人帐户资金已用完,则由自己用现金支付。
三、医保病人门诊看病,其医疗费用如何支付?
    基本医疗保险统筹基金,是统筹地区各用人单位交纳的基本医疗保险费总和,扣除划入个人帐户资金后的资金总额,简称“统筹基金”。
四、门诊医疗费用可以由医疗保险统筹基金支付吗?
    按医保规定,门诊费用由个人帐户支付,但考虑部分慢性病及大型检查治疗的门诊医疗费用较大,规定在门诊进行特殊检查特殊治疗及部分慢性病特殊病门诊诊治费用经过申报审批程序后可以由统筹基金支付部分费用。
五、门诊常用的特殊检查、特殊治疗有哪些?门诊慢性病和特殊病包括哪些病种?如何申报审批?有什么待遇?
    1、门诊常用特殊检查特殊治疗项目包括:磁共振检查、CT检查。
    2、门诊慢性病包括:
   冠心病、高血压病(Ⅱ期以上)、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿并肺心病、帕金森氏综合症、肝硬化(肝功能失代偿期)、慢性充血性心力衰竭、系统性红斑狼疮及皮肌炎、严重类风湿性关节炎、再生障碍性贫血、精神病、肺结核的门诊治疗性用药。
    3、门诊特殊病种包括:各种恶性肿瘤门诊的放化疗治疗、尿毒症、器官移植手术后抗排斥免疫调节剂治疗、艾滋病的门诊治疗性用药。
    4、申报审批程序:
    ①、特殊检查特殊治疗:病人先交费做检查,其检查费用凭报告单诊断意见到医院医保科审核,符合报销范围的病种报销50%。符合报销条件的病种是:急性脑血管病(陈阳性除外)、颅内占位病变、初发恶性肿瘤或恶性肿瘤转移或复发者、椎间盘突出、脊髓损伤、脊髓肿瘤和确属病情需要,经医院会诊确定需做检查的其他疾病。
    ②、门诊慢性病及特殊病的申报:个人向医院医疗保险科提出申请、填写审批表、附上医院出具的疾病诊断书、个人病史、与疾病相符的相关检查报告结果,报南铁医保局审核确认。
    5、慢性病特殊病待遇:
    ①、门诊慢性病:门诊使用符合慢性病用药范围内的国产、乙类药品个人先支付20%费用后,进入起付段。起付标准为:400元(个人支付),患三种及以上的慢性病增加支付一个起付标准。由个人支付上述费用后,余下的药品费用进入统筹共付段按比例支付:在职职工个人支付15%;统筹基金支付85%。退休职工个人支付7.5%;统筹基金支付92.5%。门诊慢性病用药补贴统筹基金支付最高限额为2000元/年。同时患三种及以上疾病增加补贴500元/年。肺结核患者门诊使用范围内抗结核药品的费用全由统筹基金支付。
    ②、特殊病:门诊使用范围内的国产药品,在扣除乙类药的先支付部分后,个人支付20%费用,80%费用由统筹基金支付。不设起付段。特殊病门诊治疗和住院治疗全年统筹基金支付最高限额为6万元。超6万元且参保人员生活困难者,报南铁医改领导小组审核同意后进入补充医疗保险按有关规定执行。
    门诊慢性病用药及特殊病用药补贴以年度限额、季度补贴的办法,由南铁医保局将个人应得的补贴通过单位补贴给个人。结算年限以每年1月1日至12月31日为限。
六、哪些情况不属基本医疗保险基金支付范围?
    1、参保人在国外及港、澳、台地区工作、居住期间所发生的医疗费用;
    2、、参保人因违法乱纪、打架斗殴、自杀、自残、酗酒、或他人故意伤害所发生的医疗费用。戒毒的一切费用;
    3、因交通事故、医疗事故、工伤事故所发生的医疗费用。集体性食物中毒的医疗费用;
    4、职工正常生育及新生儿的一切费用、计划生育手术、职业病、传染病流行、自然灾害和突发事件等因素所造成的大范围急、危、重伤病人抢救的医疗费用。
    5、基本医疗保险规定的基本医疗保险统筹基金不予支付的药品、项目及其他费用
七、医保病人如何办理住院?
    1、凭住院通知单、门诊病历、医疗证、IC卡到住院处办理住院手续。
    2、按规定交纳预付金。
    3、住院处保管病人IC卡。
    4、收费员在病历首页上登记病人医保证号及盖各类医保章,发放医保标示卡。
    5、病人到相关科室住院
八、医疗保险住院费用中,个人需支付的费用有哪些?
    ①医保规定的自费药品、自费项目费用;
    ②使用乙类药品、增大自付比例及限制性药品、特殊检查特殊治疗项目、部分一次性医用材料时,个人先支付部分的费用
    ③住院起付标准(起付额)
    ④统筹基金与个人按比例共同分担费用段,个人支付比例的费用
九、什么是住院起付标准(起付额)?住院起付标准(起付额)是多少?
    住院起付标准(起付额)是指医保病人住院费用在统筹基金支付前必须由个人支付的费用额度。也叫“门槛费”。区级三甲医院年内第一次住院为1119元;第二次及以上住院为560元。
十、基本医疗保险住院床位费及住院时间有哪些规定?
    基本医疗保险住院床位费最高支付标准为15元/日/床,低于标准的按实际发生结算。病人因病情需长期连续住院治疗者,住院时间不能超过2个月,因特殊情况超过者要报南铁医保局备案。
十一、符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,在起付标准以上,最高支付限额以下的部分,个人支付比例是多少?
   
十二、基本医疗保险年内最高支付限额是多少?
    基本医疗保险年内最高支付限额是指医疗保险年度内(南铁医保为1月1日至12月31日)统筹基金支付给单个参保职工医疗费用的最高限额。年度内统筹基金最高支付限额为6万元。
十三、什么是住院大病补贴?如何补贴?
    符合基本医疗保险支付范围内的住院医疗费用,超出年度内统筹基金最高支付限额以上的费用由补充医疗保险基金支付,此支付办法适用于南铁职工及退休人员(家属除外)。
    职工、退休人员的住院医疗费用,在基本医疗保险最高支付限额以上至18万元,补充医疗保险支付85%,个人负担15%。
十四、基本医疗保险个人先支付项目包括哪些?先支付比例是多少?
    按规定,医疗保险范围内部分药品、治疗项目、一次性医用材料在使用时,个人要先支付部分费用,剩余费用再按基本医疗保险规定由统筹与个人按比例支付。个人先支付的这部分费用叫先支付。
    先支付项目:1.《药品目录》中乙类药品、增大自付比例药品、限制性药品、目录内进口药品;2.特殊检查治疗项目;3 .>100元医用材料
    区级三甲医院先支付比例见下表:
   
十五、医保病人使用价格昂贵的医用材料时,个人如何支付费用?
    安装心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置换材料以及中外合资医用产品及材料等,南铁基本医疗保险进行价格限定,限定价格为国产普及型招标价格标准,无国产价格可比的,按同类产品最低价格的50%为限定价格。例如:某退休人员因冠状动脉狭窄置入冠脉支架,冠脉支架价格为30179元,南铁价格限定为17901元,则病人需支付费用:1、超限价费用:30179元-17901元=12278元;2、剩余费用先支付20%:17901元×20%=3580.2元;3、进入共付段个人支付比例为15%:(17901元-3580.2元)×15%=2148.12元。以上合计个人共支付费用:12278元+3580.2元+2148.12元=18006.32元
    南铁医保吻合器、疝补片、进口缝线属于自费。
十六、按定额结算的病种有哪些?
    永久性起搏器安装术 25000元(国产材料)
    冠脉搭桥术 60000元
    冠脉造影加1个支架置入术33000元(国产材料)
    心脏射频消融术25000元
    人工髋关节置换术 20000元(国产材料)
    肾移植术60000元
    心脏换瓣手术35000元(单瓣)-45000元(双瓣)(国产材料)
    先天性心脏病手术16000-40000元
    脑血管造影加栓塞术50000-100000元(国产材料)
    骨髓移植术150000元
十七、南铁职工家属医疗保险的待遇如何?
    1、参加了家属医疗保险的参保人员,在定点医疗机构发生的住院费用及门诊血液透析费用给予部分报销。
    2、家属医疗保险用药、检查治疗、医疗服务设施范围及管理办法参照南铁基本医疗保险规定。保险基金最高支付限额为4万元。住院医疗费用设住院起付标准,第一次住院400元,第二次及以上300元,起付标准以上最高支付限额以下,个人负担40%,医保基金支付60%。门诊血液透析费用:个人负担60%,医保基金支付40%。
十八、医保IC卡遗失后怎样补办?
    医保IC卡遗失后,本人应尽快向所属基本医疗保险经办机构办理挂失手续。可先电话挂失,然后凭身份证、医疗证或单位证明到所属基本医疗保险经办机构办理正式挂失手续后补办新卡。
    基本医疗保险经办机构挂失电话:
    南铁医保IC卡挂失电话:0771-2725230 0771-2722352
十九、离休干部用药、诊疗范围有何规定?门诊用药量有何规定?床位费最高支付限额是多少?
    离休干部的用药范围、诊疗范围和医疗服务设施范围参照南铁基本医疗保险规定的用药范围、诊疗范围和医疗服务设施范围。超出基本医疗保险支付范围的属自费,由个人现金支付。
    门诊用药量:一般病≤3天,慢性病≤7天,特殊情况不超过15天,每天门诊处方费用<100元。
    床位费最高支付限额:40元/日/床
    以上如有不祥,请咨询南宁铁路医保局,联系电话:2723022;我院医保科也竭诚为您服务,联系电话:5356572
    我院分东院和西院。东院位于南宁市双拥路6号(广西医科大学一附院),市区乘车路线:10路、26路、29路、30路、32路、46路、47路、49路、62路、215路、219路、609路、701路、705路。
    西院(原广西医科大学二附院)位于南宁市大学西路32号,市区乘车路线:4路、22路、43路、54路、62路、74路、76路、204路、222路。
   

广西医科大学一附院医疗保险科
2008年3月

 
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